行政起诉状

原告：_________________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________

　　法定代表人（或代表人）：________________________________________

　　职 务：______________ 电 话：_________________

　　企业性质：_____________________ 工商登记核准号：________________

　　经营范围和方式____________________________

　　开户银行：_________________________ 账号：_____________________

　　被告：_________________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________

　　案由：_________________________________________________________

　　诉讼请求：_____________________________________________________

　　事实与理由：___________________________________________________

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　　_____________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

　　此致

　　__________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　附：本诉状副本___份